BULLETIN D’ADHESION - Tandem

Identité Civilité * M Mme Nom * Prénom(s) * Né(e) le * à Adresse * Code Postal * Ville * Téléphone(s) * Email Pays * Nationalité * Médical Date visite * Médecin Poids (kg) * Taille (cm) *	Licence FFP Catégorie socioprofessionnelle * Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants, chefs d’entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieurs Professions intermédiaires Retraités Employés Elèves, étudiants Ouvriers Policiers et militaires Autre / Sans activité Assuré social Oui Non Prévenir en cas d’accident Nom - Prénom * Téléphone * Bénéficiaire en cas de décès Nom / Prénom * Date naissance

Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du parachutisme est obligatoire. Il peut être établi par le médecin traitant habituel. 80 € d’arrhes sont à verser à la réservation (chèque à l’ordre de l’EICEPS)

Correction optique

Lunettes *	Oui	Non	Verres de contact *	Oui	Non

Option vidéo

La vidéo vous permettra de revivre ce moment inoubliable, de partager ces images incroyables filmées au sol, dans l’avion, en chute libre et à l’atterrissage. Votre saut sera un moment unique de sensations exceptionnelles !

Oui	Non	(A nous préciser dès la réservation pour prévision des vidéo(wo)men. Merci)

Comment avez-vous eu connaissance de notre centre-école ?

Internet (site)	Annuaire	Relation	Autre

Demande d’adhésion EICEPS (obligatoire pour bénéficier des services de notre centre de parachutisme)

Je soussigné	, demande mon adhésion au centre d’activité associatif EICEPS « Skydive Fretoy »

Je m’engage à en respecter les statuts, le règlement intérieur, et toutes consignes particulières de sécurité dont j’ai pris connaissance, et d’assumer les responsabilités en cas de non-observation de ces règlements. Je reconnais avoir été informé des risques inhérents à la pratique du parachutisme et m’engage à observer toutes les règles et consignes de sécurité relatives à la pratique du parachutisme. Je reconnais être informé de l’étendue des garanties de l’assurance parachutisme de la fédération française de parachutisme et des clauses d’exclusion relatives à la pratique du parachutisme de mes contrats d’assurance personnelles.

En conséquence, je deviens membre actif de l’association et suis informé que le tarif qui m’a été indiqué pour mon saut en tandem inclus la somme de 45 € au titre de la cotisation annuelle et 5 € au titre de la licence-assurance fédérale.

Fretoy-Le-Château, le

Signature avec mention « lu et approuvée »