BULLETIN D’ADHESION – Pratiquants regulier

Identité Civilité * M Mme Nom * Prénom(s) * Né(e) le * à Adresse * Code Postal * Ville * Téléphone(s) Email Pays * Nationalité * Prévenir en cas d’accident Nom - Prénom * Téléphone(s) * Médical Date de visite * Médecin Poids (kg) * Taille (cm) * Bénéficiaire en cas de décès Nom / Prénom * Date de naissance	Licence FFP N° de licence * (si déjà licencié) Structure * L’EICEPS est conventionnée avec le PCAN et le PSC. A défaut de choix, l’EICEPS réparti les nouveaux adhérents alternativement sur ces deux clubs. EICEPS – n°6020 (initiations et stages uniquement) PCAN (Noyon) – n°6019 – contact@pcan.fr PSC (Compiègne) – n°6016 – coltatfamily@sfr.fr Autre : n° Méthode d’enseignement PAC Traditionnelle (OA) Type de licence * Initiation 1 jour (39 €) Annuelle / 25 ans au 31/12 (65 €) Stage 30 jours (79 €) Annuelle / 26 ans au 31/12 (159 €) Administratif / technique (52 €) Catégorie socioprofessionnelle * Retraités Employés Ouvriers Elèves, étudiants Policiers et militaires Professions intermédiaires Cadres et professions intellectuelles supérieures Artisans, commerçants, chefs d’entreprise Agriculteurs exploitants Autre / Sans activité Situation de famille Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Divorcé Séparé(e) Vivant maritalement Veuf(ve) Famille monoparentale Assuré social Taille de voile * Nb de sauts * Oui Non ft²

Mes qualifications *	Si plusieurs options : rayer les mentions inutiles, ou entourer les mentions utiles, mais soyez clair

A / B / BPA / C	B1	B2	B3	B4i / B4	Bi5 / B5	Auto-vérif	Plieur	CQP Vidéo
D	WS : 1 / 2 / 3	BPJEPS ou MF : OA / PAC / TDM / VDO	Init :

Mon matériel personnel	Oui (compléter)	Non (location de matériel – 8 €)

Voile	Réserve	Harnais	Sécurité
Modèle *

Type/Taille	ft² *	ft²

N° Série

Date validité secours *	Prochaine révision AAD *

Vous reconnaissez avoir pris connaissance de la règlementation française relative à la validité des pliages de réserve (12 mois) et à la taille de la voile (cf. tableau fédéral). Vous vous engagez à sauter uniquement avec le matériel que vous avez présenté au contrôle technique.

Demande d’adhésion Para-club (Structure PCAN et PSC uniquement - Licences annuelles uniquement)

Je soussigné	, demande mon adhésion au paraclub PCAN / PSC et m’engage à en respecter les statuts, règlement intérieur, et toute consignes qui me seraient communiquées. En conséquence, je verse la somme de 40 € au titre de la cotisation annuelle et deviens membre actif du paraclub.

PCAN : contact@pcan.fr
PSC : coltatfamily@sfr.fr Page 2 Fretoy-Le-Château, le

Signature

Adhésion au centre d’activité EICEPS « Skydive Fretoy »

Rappel de quelques consignes de sécurité

Enseignement et progression suivant la méthode fédérale DT38 (disponible en salle)

Voile principale conforme avec la directive technique DT48 (disponible en salle)

Bras et jambes couverts jusqu’à l’obtention du brevet BPA, casque obligatoire

Déclencheur de sécurité allumée obligatoire pour tous

Brevet BPA, casque avec système de libération et accord du DT obligatoire pour l’emport d’une caméra en chute.

Tout parachutiste voulant filmer un tandem doit être titulaire ou en formation de la CQP et obtenir l’accord du DT et du moniteur tandem.

Altimètre obligatoire. Altison pour au moins 2 parachutistes dans un saut de VR.

Pour effectuer des sauts de VR3 ou plus à l’issu du B2, une expérience de 10 sauts en VR2 est obligatoire

Sauts de free-fly :

L’accompagnement d’un initiateur Bi4 / B4 est obligatoire pour les débutant

A partir de 3 parachutistes en free-fly, un saut test avec un initiateur est obligatoire

Bi4 (tête en haut) ou B4 (tête en bas) obligatoire pour sauts de groupe au-delà de 3 parachutistes

Altimètre et altison obligatoire pour tout free-flyer

Respect du circuit d’atterrissage et du dernier virage indiqué par la direction technique

Etagement sous voile obligatoire à l’atterrissage pour tous (élèves et confirmés)

Le dernier virage pour mise en survitesse (90° maxi) ne se fait pas sans une connaissance parfaite des risques et sans demande au préalable de conseil car il peut entrainer des blessures graves voire irréversibles

Demande d’adhésion EICEPS

Je soussigné	:

- m’engage à respecter les statuts, le règlement intérieur, et toute consigne particulière de sécurité dont j’ai pris connaissance ou qu’il me serait donné ultérieurement, et d’assumer les responsabilités en cas de non-observation de ces règlements et consignes.

- reconnais avoir été informé des risques inhérents à la pratique du parachutisme et m’engage à observer toutes les règles et consignes de sécurité relatives à la pratique du parachutisme.

- reconnais être informé de l’étendue des garanties de l’assurance parachutisme de la fédération française de parachutisme et des clauses d’exclusion relatives à la pratique du parachutisme de mes contrats d’assurance personnelles.

- reconnais que les informations fournies sont exactes. Je reconnais avoir pris connaissance du rappel des consignes de sécurité.

En conséquence, je demande mon adhésion à l’EICEPS en tant que :

Membre actif et verse au titre de la cotisation annuelle la somme de :

Membre ami – sous condition (sous condition. Cf. article 2.2 des statuts ou explications en bas de page) : adhésion gratuite

Fretoy-Le-Château, le

Signature avec mention « lu et approuvée »

(*) Membres amis : titulaires d’une licence fédérale annuelle venant pratiquer sur le centre-école de l’EICEPS dans le cadre de sauts d’entrainement, de compétition ou de formation de cadres ; ou bien adhérents dans une autre ligue et venant sur le centre-école de l’EICEPS à l’occasion de vacances et pour une durée maximale de 15 jours (cf. statuts de l’EICEPS – article 2.2) – Cotisation « membre ami » gratuite.

Ecole de Parachutisme